TRATTAMENTO CRONICO CON LEVODOPA

Durante i primi anni di malattia il controllo farmacologico è pressochè totale e di conseguenza i sintomi della malattia sono scarsamente evidenziabili; questo periodo viene anche definido "luna di miele terapeutica". Dopo un determinado numero de anni, moltho variabile nei vari pazienti  e quindi difficilmente prevedibile nel singolo caso. Variabile tra cincue i dieci anni, o anche più, dall'introduzione in terapia della levodopa, si assiste a una variazione delle caratteristiche della malattia, inizialmente si osserva una riduzione in termini di tempo della efficacia del farmaco caratterizzata da una ripresa dei sintomi parkinsoniani mano a mano che ci si allontana dall'orario di azuncione del farmaco. Questo fenomeno viene definido con il termine anglosassone "wearing off" e si riferice allo svanire nel tempo della efficacia del farmaco. Succesivamente la risposta al farmaco si fa ancora più variabile e si instaurano delle fluttuazioni motorie più decise, se evidenziano cosi periodi di scarsa risposta al farmaco, alternati a periodi di buona efficacia.

IL DECORSO CLINICO

L'evoluzione naturale della malattia, cosi come era conosciuta un tempo, di rallentamento motorio progressivo con grave riduzione della autonomia, è stata radicalmente modificata dalla introduzione in terapia della levodopa, farmaco disponibile fin dagli anni 60. Da allora si è assistito a un costante progreso e l'attuale terapia farmacologica, associata alle altre strategie consigliate per il controllo della malattia. risolta moltho efficace nel mantenere motilità e autonomia. per meglio seguire l'evoluzione della malattia sono state  approntate delle escale di valutazioneutili per definire lo stadio di malattia.
Possiamo distiguere il decorso della malattia grosolanamente in due fasi: malattia in buon compenso e fase complicata della malattia definita anche sindrome da trattamento cronico con levodopa.

PET E SPECT

Se con la risonanza possiamo "vedere" come è fatto nostro encefalo, con esami PET e SPECT possiamo  valutare come questo funziona. PET significa tomografia a emissione di positroni, mentre il significato di SPECT è tomografia a emissione di singolo fotone. Al di là de concetti teorici che sono alla base di questi due esami, è importante conoscere quali sono le informazioni che ci permettono di ottenere. A seconda sella sostanze utilizzate, possiamo avere informazioni differenti. La SPECT-flusso ottiene dati sul metabolismo legato al flusso sanguigno utili per una valutazione dell'attività cerebrale nel suo insieme. Possiamo poi studiare il percorso della levodopa utilizzando un suo analogo: nella pet se utilizza fluorodopa che si correla bene con il numero di cellule della sostanza nera e con i livelli di dopamina striale, mentre nella SPECT si usa beta-cit, o il più recente FP-cit ioflupane ( datscan) che, legandosi selettivamente ai trasortatori di dopamina nello striato, può essere considerato un marker biologico di degenerazione del sistema dopaminergico in grado di differenziare i parkinsonismi da altre condizioni. Inoltre puo essere studiata anche la distribuzione dei recettori alla dopamina utilizzando una sostanza che si lega a questi reccetori. (  ad esempio 11c raclopride, utilizzato nella PET, 125 ioclobenzamide nella SPECT).  

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

L'RMN è un esamen che permette di avere immagini dettacliate delle struture esaminate. Si espone la strutura che interessa a un campo magnetico, si misura l'intensità di risposta al segnale e dopo opportuna elaborazione si ottiene l'imagine stampata su lastre fotografiche. Nel caso della mallatia di parkinson le strutture esaminate sono quelle cerebrali e si valuta lo stato anatomico sia della sostanza nera sia dei nuclei della base. Inoltre si ottengono informazioni moltho importanti sulle condizioni generali dell'encefalo quali la presenza o meno di atrofia (rimpicciolimento della massa cerebrali) o la presenza di piccoli insulti di origine vascolare (sorta di cicatrici) che nel loro insieme possono giocare qualche ruolo nella sintomatologia presentata dal paziente.
L'RMN deve essere eseguito in centri specializzati e interpretato da neuroradiologi esperti. Si ottiene il maggior numero de informazioni con il campo magnetico più potente, definito 1,5 tesla. 

La risonanza magnetica nucleare è particolarmente importante per distinguere tra parkinson e parkinsonismi.

TEST FARMACOLOGICI

Una buona risposta alla terapia cronica con levodopa (uno dei principali farmaci utilizzati nella malattia di parkinson) viene gia considerata importante per la diagnosi di parkinson, tuttavia spesso sono necessari anche test farmacologici.

Il farmaci più utilizzati sono, apomorfina, levodopa in formulazione dispersibile e levodopa metilestere.

Test all'apomorfina: da una buona indicazione della attività dei recettori dopaminergici, nello striato. L'apomorfina è una sostanza che stimola direttamente questi recettori, si soministra per via sottocutanea e ha una rapidità d'azione tale per cui il primo rilevamento si effettua dopo 15 minuti dalla somministrazione. Presenta pero alcuni svantaggi quali l'induzione del vomito, e può dare sonnolenza e confuzione, per cui e necessario prevenire queste manifestazione con farmaci antivomito.

LA DIAGNOSI

Abbiamo visto quali e quanti possono essere i disturbi che inducono a recarsidal medico. Ora il medico (neurologo) da parte sua deve cercare di fare quadrare tutto ciò che gli viene riferito e dare un nome alla malattia che presenta il paziente, per fare questo ha a disposicione alcuni fattori su cui si può basare, che sono:

• I sintomi, al meno due dei sintomi primari prima descriti di cui uno deveessere o tremore o lenteza dei movimenti. riscontrabili tramite una accurata visita neurologica.
• Una risposta favorevole alla terapia dopaminergica.
• I test farmacologici utilizzando apomorfina (stimolante de recettori dopaminergico) oppure levodopa, che forniscono informazioni sulla funzionalità del recettore dopaminergico.
• Esami strumentali quali la tomografia assiale computarizzata (TAC) o risonanza magnetica nucleare (RMN) encefalica, meglio se con magnete da 1,5 tesla, che possono dare informazioni anatomiche molto dettagliate sulle struture cererali coinvolte.
• Esami tipo fncionale sono gli studi PET o SPEC con vari traccianti per valutare la funzionalità recettoriale o l'attività dei nuclei e della corteccia tramite studi sul flusso ematico e sui trasportatori di dopamina.

ALTRI SINTOMI SECONDARI

• UMORE E COMPORTAMENTO:

 Possono  poi manifestarsi anche variazioni del comportamento ò dell'umore in una percentuale variavile di soggetti. Vediamo le più comunni.

• DEPRESSIONE E ANSIA:

Si ricontrano in circa metà del pazienti. Qualche volta possono presentarsi come sintomi di esordio della malattia e in un numero molto ristreto di casi questa puo iniziare con un manifesto attacco di panico.

Un umore depresso può in parte essere legato a una reazione negativa conseguente alla diagnosi di malattia, ma più spesso è il risultato di la riduzione di alcune sustanze neurochimiche correlate alla dopamina ( noradrenalinae serotonina) che sono coinvolte nella regolazione dell umore. Nei casi più comuni ansia e depresone sono lievi, talvolta migliorano con la terapia antiparkinson, ma spesso richiedono un intervento terapeutico più mirato.

• DISTURBI DEL SONNO:

Tutti noi solitamente abbiamo un ciclo normale di sonno-veglia, nella malattia di parkinson questo ciclo può essere alterato e spesso i pazienti si addormentano facilmente, ma si svegliano spesso durante la notte. Più problematico si presenta un paziente che tende ad addormentarsi durante il giorno e non riesce a prendere sonno di notte invertendo cosi el normale ritmo sonno-sveglia.

• DEMENZA, PERDIDA DI MEMORIA E CONFUSIONE: Problemi di memoria e altri aspetti della funzione congnitiva (attenzione e concentrazione) si rivelano nel 40-50% dei pazienti con parkinson, sopratutto nello stadio avanzato della malattia e negli anziani. Questi problemi sono di solito moderati e raramente raggiungono la gravità della malattia di alzheimer.

• ALLUCINAZIONI E PSICOSI:

 Un ecceso di terapia antiparkinson può indurre disturbi della percezione con allucinazioni (vedere persone o cose che non sono reali). Le allucinazioni sono solitamente visive, raramente auditive. Possono anche comparire deliri (idee fisse erronee, particolarmente frecuenti i deliri di gelosia), oppure anche compulsioni ovvero ilsentirsi spinto verso un particolare comportamento ( ben descritti sono una tendenza al gioco oppure a comperare senza reale necesità). Questi sintomi costituiscono quella che i medici chiamano psicosi da farmaci.