SOSTANZA NERA

E l'insieme di cellule che producono dopamina e che, morendo, causano il parkinson. La sostanza nera è chiamata cosi perchè presenta di colore grigiastro per i granuli di pigmento (melanina) continuti nelle celule.

Questo tipo di melanina è simile a quella che colora la pelle e i capelli. Independentemente dalla razza o dal colore della pelle, la quantità di melanina contenuta nella sostanza nera è costante.

La sostanza nera si trova nel mesencefalo, la parte alta del tronco encefalico, che colega gli emisferi al midollo spinale. Il mesencefalo è ricco di gruppi cellulari con funzioni molto importanti come quelle della sostanza nera. Le cellule dopaminergiche della sostanza nera mandano i loro assoni verso l'alto e si colegano 3 centimetri più sopra con i recettori dopaminergici di un'area chiamata striato.

PATOGENESI



Con il termini "patogenesi" si intendono i processi organici che portano ai sintomi della malattia di parkinson. Oggi sapiamo che il meccanismo atraverso il quale il parkinson si manifiesta è la perdita di un gruppo di neuroni che si trovano nell'encefalo e produccono una sostanza chimica (o neurotrasmettitore) chiamata dopamina. La dopamina viene prodotta nel terminali nervosi che sono a contatto con altri neuroni, i terminali inviano messaggi a neuroni vicini atraverso molecole di dopamina che si legano a speciali strutture di membrana chiamata recettori , posti su un neurone adiacente. La perdita è conseguente a una serie di eventi ancora poco conosciuti che portano a morte cellulare.
La morte neuronale avviene per apoptosi, una forma di suicidio cellulare che interviene quando le cellule non sono più necessarie o quando sono danneggiate in modo tale da rapresentare un pericolo per le altre cellule. Questa forma alruistica di suicidio, nella qualle una celula sacrifica se estessa per il bene comune, è sotto il controllo di un programma genetico che è attivo in modo permanente. in altre parole le cellule tendono a suicidarsi, a meno che venga loro detto di non farlo da celule vicine. quindi per potere sopravivere, le cellule hanno la necesità di ricevere messaggi chimici, che annulino il loro programma di apoptosi. Nel cervello questi segnali di sopravivenza sono detti fattori neurotrofoci.

CAUSA DELLA MALATTIA DI PARKINSON

Il termine "causa" di una malattia comprende  due concetti: l'enziologia, ossia la vera ragione per cui un individuo ammala, e la patogenesi ossia i processi biochimici responsabili delle manifestazioni cliniche. Nella malattia di parkinson la nostra conocenza sull'eziologia è piuttosto povera, anche se le ultime acuisizioni permettono di essere ottimisti; è invece più ampia quella sulla patogenesi.

EZIOLOGIA ASPETTI GENETICI: El motivi per cui la malattia di parkinson si svilupa non è noto. Molti esperti ritengono che la malattia sia il risultado della interazione tra numerosi fattori ambientali a cui il paziente è esposto durante la propria vita (sostanze tossiche, farmaci, stili di vita, ecc) e una predisposizione genetica ereditata all'interno della famiglia. Quello che viene ereditato è solo una predisposizione a sviluppare la malattia e infatti è necessaria anche in questi casi la contemporanea presenza di altri fattori ambientali per far sviluppare i sintomi.
Numerosi studi sugli aspetti genetici sttano cominciando a identificare i vari geni coinvolti nella predisposizione alla malattia di parkinson, ma attualmente, parte rari casi, non si puo stabilire con chiarezza quale è la probabilità di aver ereditato questa predisposizione all'interno della familia.
EZIOLOGIA, FATTORI AMBIENTALI: L'ipotesi ambientale è anche sostenuta epidemiologiche su parkinsoniani. Queste ricerche hanno dimostrato che i parkinsoniani sono stati più sposti a sostanze quali erbicidi o insetticidi o pure hanno svolto attività agricole, hanno bevuto aqua di pozzo (un posibile colletore di pesticidi), o pure hanno vissuto in zone rurali in un numero moltho superiore rispetto ai soggetti controllo.
Ricerche recente hanno appurato che l'unico fattore di rischio "independente" tra i due gruppi è l'esposizione a erbicidi e insetticidi, In altre parole la vita rurale, l'uso de acqua di pozzo o l'attività agricola non sono di per sè fattori di rischio se non in quanto legati all'uso di erbicidi e insetticidi. 



TRATTAMENTO CRONICO CON LEVODOPA

Durante i primi anni di malattia il controllo farmacologico è pressochè totale e di conseguenza i sintomi della malattia sono scarsamente evidenziabili; questo periodo viene anche definido "luna di miele terapeutica". Dopo un determinado numero de anni, moltho variabile nei vari pazienti  e quindi difficilmente prevedibile nel singolo caso. Variabile tra cincue i dieci anni, o anche più, dall'introduzione in terapia della levodopa, si assiste a una variazione delle caratteristiche della malattia, inizialmente si osserva una riduzione in termini di tempo della efficacia del farmaco caratterizzata da una ripresa dei sintomi parkinsoniani mano a mano che ci si allontana dall'orario di azuncione del farmaco. Questo fenomeno viene definido con il termine anglosassone "wearing off" e si riferice allo svanire nel tempo della efficacia del farmaco. Succesivamente la risposta al farmaco si fa ancora più variabile e si instaurano delle fluttuazioni motorie più decise, se evidenziano cosi periodi di scarsa risposta al farmaco, alternati a periodi di buona efficacia.

IL DECORSO CLINICO

L'evoluzione naturale della malattia, cosi come era conosciuta un tempo, di rallentamento motorio progressivo con grave riduzione della autonomia, è stata radicalmente modificata dalla introduzione in terapia della levodopa, farmaco disponibile fin dagli anni 60. Da allora si è assistito a un costante progreso e l'attuale terapia farmacologica, associata alle altre strategie consigliate per il controllo della malattia. risolta moltho efficace nel mantenere motilità e autonomia. per meglio seguire l'evoluzione della malattia sono state  approntate delle escale di valutazioneutili per definire lo stadio di malattia.
Possiamo distiguere il decorso della malattia grosolanamente in due fasi: malattia in buon compenso e fase complicata della malattia definita anche sindrome da trattamento cronico con levodopa.

PET E SPECT

Se con la risonanza possiamo "vedere" come è fatto nostro encefalo, con esami PET e SPECT possiamo  valutare come questo funziona. PET significa tomografia a emissione di positroni, mentre il significato di SPECT è tomografia a emissione di singolo fotone. Al di là de concetti teorici che sono alla base di questi due esami, è importante conoscere quali sono le informazioni che ci permettono di ottenere. A seconda sella sostanze utilizzate, possiamo avere informazioni differenti. La SPECT-flusso ottiene dati sul metabolismo legato al flusso sanguigno utili per una valutazione dell'attività cerebrale nel suo insieme. Possiamo poi studiare il percorso della levodopa utilizzando un suo analogo: nella pet se utilizza fluorodopa che si correla bene con il numero di cellule della sostanza nera e con i livelli di dopamina striale, mentre nella SPECT si usa beta-cit, o il più recente FP-cit ioflupane ( datscan) che, legandosi selettivamente ai trasortatori di dopamina nello striato, può essere considerato un marker biologico di degenerazione del sistema dopaminergico in grado di differenziare i parkinsonismi da altre condizioni. Inoltre puo essere studiata anche la distribuzione dei recettori alla dopamina utilizzando una sostanza che si lega a questi reccetori. (  ad esempio 11c raclopride, utilizzato nella PET, 125 ioclobenzamide nella SPECT).  

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

L'RMN è un esamen che permette di avere immagini dettacliate delle struture esaminate. Si espone la strutura che interessa a un campo magnetico, si misura l'intensità di risposta al segnale e dopo opportuna elaborazione si ottiene l'imagine stampata su lastre fotografiche. Nel caso della mallatia di parkinson le strutture esaminate sono quelle cerebrali e si valuta lo stato anatomico sia della sostanza nera sia dei nuclei della base. Inoltre si ottengono informazioni moltho importanti sulle condizioni generali dell'encefalo quali la presenza o meno di atrofia (rimpicciolimento della massa cerebrali) o la presenza di piccoli insulti di origine vascolare (sorta di cicatrici) che nel loro insieme possono giocare qualche ruolo nella sintomatologia presentata dal paziente.
L'RMN deve essere eseguito in centri specializzati e interpretato da neuroradiologi esperti. Si ottiene il maggior numero de informazioni con il campo magnetico più potente, definito 1,5 tesla. 

La risonanza magnetica nucleare è particolarmente importante per distinguere tra parkinson e parkinsonismi.